AllTrials Kampanyası ve Klinik Araştırmalar

Yalansavar makalelerinde alternatif ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına karşı kritik düşüncenin önemini sürekli dile getiriyoruz. Sağlık ve yaşam kalitesi konusunda bilimin ve kanıta dayalı tıbbın en doğru referans olması gerektiğini savunuyoruz. Elbette kanıta dayalı tıp da kritik düşünceden muaf tutulmaması gereken bir alan. Bu alandaki sorunların da farkına varmak ve bu sorunların çözümüne katkıda bulunmak için uğraş vermek kritik bir önem taşıyor. Bu yazımızda sağlık alanının en önemli sorunlarından birinden bahsedeceğiz. Öncelikle, belki de pek çoğunuzun basından takip etmiş olduğu Tamiflu skandalından bahsedelim.

Tamiflu Tartışmaları

1990’larda Roche tarafından patentlenen bir antiviral olan Tamiflu, 2000’lerde tüm ülkelerin en büyük korkusu olan grip salgınlarıyla mücadele için önemli bir umut kaynağı oldu. Yayınlanan makaleler ve 2005’de Güneydoğu Asya salgınındaki performans umut vericiydi. İlacın grip süresini kısalttığı ve hastalığı ölümcül yapan ikincil enfeksiyonlara karşı etkin bir mücadele yöntemi sunduğu iddia ediliyordu.

Dünya Sağlık Örgütü ve daha bir çok kuruluşun olası bir küresel salgına önlem amacıyla hükümetlere seslenmesi ve ilacın stoklanmasını önermesi ise beraberinde önemli bir tartışmayı alevlendirdi. Bu ilaç için milyarlarca dolarlık stok yapılması ne tür bir veriyle destekleniyordu?

Yalansavar okurlarının adını sıkça duyduğu Cochrane Araştırma Grubu, sağlık alanında yayınlanan araştırmaları sistematik olarak analiz eden bağımsız bir araştırma kuruluşudur. Zaman içerisinde bu alandaki bilimsel literatürün etkin değerlendirilmesinde altın standart haline gelmiş olan Cochrane, antigripal ilaçlar konusundaki kanıtları sistematik bir incelemeden geçirerek ilacın etkin olduğu yönünde analizler yayınlamakta ve bu analizleri de zaman zaman güncellemekteydi. İngiltere ve Avustralya hükümetleri 2009’da Cochrane’nin Akut Solunum Enfeksiyonları grubunu yöneten Tom Jefferson’dan en son 2008 yılında güncellenen analizi yenilemesini istediler.

Cochrane ekibi bu güncelleme üzerinde çalışırken ilacın ikincil enfeksiyonlarda etkin olduğunu belirten 2008 tarihli sistematik analizin altına Japon pediatrist Keiji Hayashi tarafından bırakılan basit bir yorum uzun süren bir mücadeleyi ateşledi. Hayashi, analizin önemli kaynaklarından birisi olan 2003 tarihli bir makalenin Roche çalışanlarınca yayınlandığı ve kamuya açık olmayan bazı klinik araştırmalara referans verdiğini, dolayısıyla bu araştırmalara erişim olmadığı sürece Tamiflu’nun etkinliğinin sorgulanmaya devam edilmesi gerektiğini belirtmişti. Tom Jefferson ve Cochrane ekibi yorumu haklı buldular ve gerçekten de 2003 tarihli makalede referans verilen fakat kamuya açık olmayan araştırmalarda bir takım tutarsızlıklar farkettiler. Roche’dan eksik verilerin kamuya açılmasını istediler. Roche direndi fakat 5 yıl süren tartışmalar sonucunda Cochrane’in kararlı tutumu sonuç verdi. 2014’te daha geniş bir veri setiyle yapılan son inceleme, Tamiflu’nun gribe bağlı komplikasyonları engellediği konusunda yeterli kanıt olmadığı sonucuna varıyordu. Bu, aynı zamanda kuş gribi salgınlarının paniğiyle yapılan ve maliyeti dünya çapında 20 milyar doları bulan stoklamanın da yetersiz bilimsel kanıtlara göre yapıldığını ortaya koyuyordu.

Tamiflu’nun etkin olup olmadığı tartışması bir yana, Dünya Sağlık Örgütü’nden FDA’e kadar bir çok kuruluşun verileri doğru değerlendirme konusundaki eksikliği, dikkatleri kanıta dayalı tıp alanındaki çok kritik bir evre olan klinik araştırmalara çevirdi. Bu araştırmalara ilişkin detayların ve ilgili verilerin bilim çevrelerinin denetimine açık olmaması, itirazların temel noktasıydı.

Klinik Araştırmalar

Bilindiği gibi bir ilacın piyasaya sürülmesi için tamamlanması gereken bir süreç var. Bu sürecin son aşamaları insanlar üzerinde yapılan klinik deneyleri kapsıyor. Klinik deneyler, ilacın plaseboya ve alternatif ilaçlara göre belirgin bir şekilde etkin olup olmadığını sorgulamanın yanında olası yan etkilerin belirlenmesinde de çok kritik bir rol oynuyor. Üstelik bu çalışmalar, ilacın onay almasıyla bitmiyor. Piyasaya sürülen ilaçlar; uzun vadeli etkilerinin izlenmesi, ilaç etkileşimlerinin belirlenmesi ya da klinik araştırmalarda temsil edilmeyen hasta gruplarındaki (hamileler gibi) güvenilirliğin sorgulanabilmesi gibi sebeplerle kontrollü şekilde araştırılmaya devam ediliyorlar.

Klinik araştırmalar oldukça sıkı şekilde düzenlenen bir süreç. Çalışma yapmaya başlamadan önce onay alınması ve deneylerin kaydettirilmesi gerekiyor. Etik kurullar ve düzenleyici otoriteler bu araştırmaları sürekli takip altında tutuyor. Onay aşamasına gelindiğinde ise bu deneyler; örneklem profili, deney prosedürü ve ayrıntılı sonuç analizinden oluşan bir raporla onay verecek kuruluşa bildiriliyor. Çoğu zaman halka açıklanmayan bu kapsamlı rapor, çalışmanın başka bir araştırmacı tarafından aynı şekilde tekrarlanabilmesine olanak verdiği için bilimsel kontrol mekanizmasının önemli bir parçası.

Klinik deneylerin ancak bir kısmı hakemli dergilerde yayınlanıyor. Diğer araştırmacıların neyi görüp göremeyeceğine karar veren ilaç şirketleri, aynı zamanda bu ilacın başarısından maddi kazanç elde eden taraf olunca ortaya bir çıkar çatışması çıkıyor ve kimi çalışmaların yayınlanmasını engelliyorlar.. Deneylerin yayınlanmaması ise ilaç etkinliği ve güvenliği konusunda çok kritik önem arz eden bilgilerin gizli kalmasına neden olurken güvenilir ve denetlenebilir olması beklenen onay sürecinin şeffaflığına zarar veriyor.

“Bu, kanıta dayalı tıp açısından büyük bir problem. Bir tedavi yönteminin gerçek risklerini ve faydalarını bilmemiz için bu konudaki tüm kanıtlara sahip olmamız gerekiyor. Eğer ardı ardına 50 kez para atsanız fakat sadece tura gelen sonuçları paylaşıyor olsanız paranın sürekli tura getirdiğini iddia edebilirsiniz. Tıpta izin verdiğimiz durum da bu kadar saçma!” (Ben Goldacre)

Başka bir sorun da kötü sonuçlanan deneylerin gizli kalması. Başka araştırmacıların göremediği bu çalışmalar ileride benzer deneylerin tekrar edilmesine neden oluyor ve diğer deneklerin sağlıkları tehlikeye atılabiliyor. Ayrıca ilaç şirketlerinin deneklere karşı etik sorumluluğunu da unutmamak gerekiyor. Araştırmalara dahil olan denekler sonucun hasıraltı edilmesi durumunda gereksiz yere risk almış oluyorlar.

AllTrials Kampanyası

Ocak 2013’te bu konuya dikkat çeken AllTrials adında önemli bir kampanya başlatıldı. Sense About Science isimli bağımsız bir vakıf tarafından organize edilen ve Ben Goldacre (akademisyen, yazar ve araştırmacı), Iain Chalmers (Cochrane’in kurucularından), Fiona Godlee (BMJ genel yayın yönetmeni) ve Carl Heneghan (Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi direktörü) gibi isimlerin öncülüğünde başlatılan kampanyanın temel çağrısı da bu çerçevede şekilleniyor.

AllTrials kampanyasının önceliği, doktorların ve hastaların etkin tedavi imkanlarını sorgulayabilmeleri amacıyla, klinik deney verilerinin kamuya açılması yönünde hükümetlere, düzenleyici kuruluşlara ve araştırmacılara çağrıda bulunarak, geçmişte yapılmış olanlarla birlikte gelecekte yapılacak tüm klinik araştırmalarda toplanan verilerin tam olarak raporlanması. Otoritelerin bu doğrultudaki yaptırımların ve teşvik mekanizmalarının yasal zeminini hazırlaması gerekiyor.

Kampanyanın dikkat çektiği bir diğer nokta ise işin kültürel boyutu. Klinik araştırmaları eksik raporlamanın bir suistimal şekli olarak algılanması gerekiyor. Üniversitelerin, etik komitelerin ve diğer kuruluşların aktif şekilde çalışmaları ve kendi kendine işleyen bir özdenetim mekanizmasının da standart haline gelmesi beklentiler arasında. AllTrials, bugün itibariyle 90 bin imzacıya ve 724 destekçi kuruluşa ulaşmış durumda.

Klinik araştırma verilerinin gizli tutulması sorunu birkaç açıdan Yalansavar ekibinin de ilgi alanına giriyor. Tedavi yöntemlerinin sağlıklı olarak sorgulanabilmesi için bu konuda üretilen bilginin erişilebilir olması şart. Bu sadece kritik düşünce açısından değil, bu bilgi aracılığıyla varılacak kanının güvenilirliği için de önemli. Bu verilerin gizli kalması, yapılan çalışmaların hakem denetiminden geçememesi demek ve bu çalışmalara dayanarak karar verilmesi, özellikle sağlık gibi bir alanda ciddi sonuçlar doğurabilir.

Yukarıda anlattığımız sebeplerle AllTrials kampanyasını destekleme kararı aldık. Beklentimiz, ülkemizde de bu farkındalığın oluşumuna katkıda bulunmak ve tüm ilgilileri katılıma davet etmek. AllTrials web sitesine giderek bireysel olarak destekte bulunabilir, bağlı olduğunuz organizasyonun da bu kampanyayı desteklemesini sağlayabilirsiniz.

 

Meraklısına:

• Bu konuda Ben Goldacre’ın TED konuşmasını izleyebilirsiniz.
• Yazarlarımızdan Çağrı Yalgın’ın Açık Bilim yazısını okuyabilirsiniz.
• Tom Jefferson’ın konuşmasında Cochrane’in Tamiflu analizinin tarihçesini izleyebilirsiniz.
• Klinik çalışmalarla ilgili detaylı bilgi için ECRAN (European Communication on Research Awareness Needs) tarafından hazırlanan, Klinik Araştırmalar Derneği tarafından Türkçe’ye çevirilen videoyu izleyebilirsiniz.
• AllTrials konusunda ayrıntılı bilgi için: alltrials.net

 

Kaynaklar

• Gupta, Y. K., Meenu, M., & Mohan, P. 2015. The Tamiflu fiasco and lessons learnt. Indian Journal of Pharmacology, 47(1), 11–16. http://doi.org/10.4103/0253-7613.150308
• Goldacre, B. 2013. AllTrials campaign launches, please sign and spread!. Bad Science. http://www.badscience.net/2013/01/alltrials-campaign-launches-please-sign-and-spread/
• AllTrials Campaign. 2013. All trials registered and results reported. http://www.alltrials.net/news/all-trials-registered-and-results-reported/
• Goldacre, B. 2014. What the Tamiflu saga tells us about drug trials and big pharma. The Guardian. https://www.theguardian.com/business/2014/apr/10/tamiflu-saga-drug-trials-big-pharma
• Goldacre, B. 2012. Questions in Parliament, and a briefing note on missing trials. Bad Science. http://www.badscience.net/2012/10/questions-in-parliament-and-a-briefing-note-on-missing-trials/
• Del Mar, C. 2013. The Tamiflu saga shows why all research data should be public. The Conversation. https://theconversation.com/the-tamiflu-saga-shows-why-all-research-data-should-be-public-13951
• Jefferson, T. 2014. Hayashi’s Problem, The use of regulatory information for research synthesis. InterTASC/ISSG Workshop. https://medicine.exeter.ac.uk/media/universityofexeter/medicalschool/research/pentag/documents/Tom_Jefferson.pdf
• Abbasi, K. 2014. The missing data that cost $20bn. British Medical Journal. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2695

 

* İllüstrasyonu kullanmamız için Yalansavar’a izin veren Darragh Crotty‘ye teşekkürler.